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国内PBM业务将从报销单审核向医保综合监控升级-【新闻】

发布时间:2021-04-05 17:10:33 阅读: 来源:油溶性咪唑啉厂家

国内PBM业务将从报销单审核向医保综合监控升级

医疗福利管理(PBM)是一种专业化的第三方服务,是介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调组织,其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出,增加药品效益。PBMs通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院签订合同,以求在不降低医疗服务质量的前提下,影响医生或药剂师的处方行为,达到控制药品费用增长的目的。PBMs作为医疗服务全过程的监督者,盈利方式主要是向被代理的机构和制药企业收取管理费用。

2010年北京、上海两地医保累计结余率67、68%(全国第二、第三低),北京当期结余率3%(全国最低),医保收支平衡的压力初显。此后伴随着医保控费的不断升级,市场开始关注PBM业务在国内的发展和前景,尤其是对医保费用的审核和监控方面,以及由此衍伸的药物使用的有效性和安全性审核(包括过量开药、重复开药、仿制药替代等)。

2009年底,海虹控股与美国ESI集团合作开展国内的PBM业务,目前开发了“医保基金智能管理平台”用于医保基金管理部门的医保审核。此外,美德医医疗系统公司于2011年3月在北京成立了全资子公司,并结合国内的需求特点研发了“美德医合理用药系统”,目前主要用于医疗机构、侧重于对处方安全性的审核。

目前,国内涉及医疗信息化业务的公司主要以医院管理信息化和公共卫生信息化业务为主,为各级医疗机构或政府部门提供基础的信息化服务或系统更新升级。涉及医保信息化业务的公司主要以为医保部门和医疗机构提供基本运营支持和基础结算系统为主,只有少数公司的产品涉及医保费用审核和监测。这些公司未来开展PBM业务的主要壁垒在于:(1)需要临床医学与信息化的高度结合——PBM业务对相关的临床/处方标准具有较高要求,需要结合权威的临床医学规范和标准以及保险政策等要素,对医保费用进行全面自动审核;(2)不管是以医疗机构还是以医保机构为主要客户,均需要系统提供方具有较强的政府公关能力。

未来一段时间内,国内公司的PBM业务将逐渐从简单的报销单审核向医保综合监控升级,包括趋势分析、流量流向分析、费用预测和预警、以及协助制定费用审核规则等;并为医生提供参考治疗方案,包括基于诊断而优化的药方、针对个体患者的安全用药剂量分析、针对个体患者的医疗缺失分析等等,并能够通过手持设备实现信息传递。

随着政府对医保支出合理性的不断重视,以及商业保险未来更多的参与到医保体系中,国内市场对PBM业务的需求是巨大的;但是,以海虹控股的医保基金智能管理平台为代表的PBM业务未来能够节省医疗支出的具体规模,将取决于PBMs作为独立的第三方服务机构获得权限的多少,或者说,取决于PBMs能否在原有体制外建立更为高效的医保资金管理运作体系;当然,如果第三方服务方获得足够的权限,势必对目前整个医疗服务体系的利益链和供应链带来革命性的变化,因此PBM业务在未来的推进过程中也将面临各种阻力和不确定性。

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